Il existe un paradoxe à propos de la santé publique : elle est invoquée tout le temps, associée d’ailleurs au terme « problème », et par à peu près tour le monde.

Et pourtant, ce terme reste ambigu, discuté, peut désigner tantôt une discipline, tantôt des pratiques, tantôt encore un « état d’esprit », tantôt enfin une introduction à la description d’une situation anormale dont l’État aurait l’entière responsabilité. Il existe pourtant de nombreux ouvrages sur la santé publique, dont l’une des caractéristiques est de vieillir assez mal, car rien n’est plus changeant que sa matérialisation principale, c’est-à-dire l’organisation et le fonctionnement du système de santé, qui évolue de manière permanente.

Tentons tout de même de distinguer ce qui fait de la « santé publique » une discipline qui doit intéresser le jeune étudiant en sciences de la santé parmi routes les autres disciplines du soin.

Lorsque l’on s’oriente vers une des professions de santé, c’est pour s’occuper de personnes qui souffrent, qui sont handicapées, et qui appellent une aide directe, forcément individuelle.

Les études préparent l’élève, l’étudiant, à soigner des « personnes » plus que des maladies et des épidémies, à adapter des soins à chaque individu, à personnaliser le plus possible et à humaniser son rapport à son patient qui attend autant d’écoute, de compréhension, que de compétences techniques. Cette attitude est indiscutablement bonne.

Mais dès son premier contact avec l’institution dans laquelle l’étudiant va commencer son premier stage, il est confronté à des problèmes très différents de ceux auxquels on l’a préparé, qui sont ceux que pose l’insertion de cette activité très individualisée dans une collectivité : d’abord, l’équipe dans laquelle il va fonctionner, puis l’institution (l’hôpital ou la clinique), puis les pouvoirs publics, la ville, la région, la nation, puis les financeurs (la sécurité sociale, les mutuelles) et enfin la politique, les ministères, la justice, les élus, l’Europe, l’OMS

Il est alors question d’organisation, de gestion, de conditions de travail, de productivité. Il faudra que cet étudiant, cet élève s’intéresse aux statuts de son futur métier, qu’il lise des rapports, des études de marché. Il faudra qu’il anticipe l’avenir de l’institution qu’il va rejoindre. On lui parlera de droit, de lois et de décrets. Il s’agit toujours de santé, mais plus de santé individuelle.

Selon les modes et les nuances, on évoquera l’hygiène, la santé communautaire ou collective la santé publique et plus récemment encore, la sécurité sanitaire. Il est peu probable qu’il ne soit pas confronté, dès la première semaine de son premier stage, à des situations qui impliquent une relation avec le public, avec d’autres professionnels, avec ses camarades en groupe, peut-être même avec les médias. Il découvrira que son métier est aussi un métier de la communication. Encore de la santé publique. Il n’échappera sûrement pas à l’indignation d’entendre parler des coûts des soins, d’économie de la santé, et ne comprendra pas bien que l’État, les pouvoirs publics, les assurances ne se montrent pas généreux envers ceux dont le métier est de donner des soins, souvent sans compter.

Il sera surpris de constater que, pour étudier si un traitement est meilleur qu’un autre, il faut tirer au sort des enveloppes qui contiennent des codes qui signifient que certains malades vont recevoir de faux traitements, tandis que d’autre recevront le vrai, et que cette pratique, véritablement choquante, est pourtant la seule scientifiquement valable sur le plan statistique.

Nous venons, dans ces quelques lignes, d’énumérer un petit nombre de disciplines qui semblent appartenir à d’autres mondes que celui de la santé : le management, le droit à la sociologie, les sciences politiques, les statistiques et les probabilités, auxquels il faut ajouter la morale, la démographie, la géographie, les sciences de l’environnement…

Ces grandes disciplines composent le milieu vivant dans lequel évoluent les professions de santé et qui sont autant de facettes de la santé publique. Bien entendu, il n’est pas question de vouloir acquérir des compétences approfondies dans chacun de ces domaines.

En revanche, il est devenu indispensable d’en connaître au moins les bases de raisonnement, ne serait-ce que pour participer à leur mise en œuvre permanente dans nos métiers du soin, pour savoir évaluer, s’adapter, se défendre parfois…

La santé publique, c’est tout cela, et cela ne rend pas cette discipline touche à tout très homogène. Et pourtant, toutes les professions de santé doivent, tôt ou tard, exploiter les outils, les méthodes et les règles qui sont celles de la santé publique.
Quelques exemples réels suffiront à l’illustrer.

Il est rare qu’un mémoire, qu’une thèse d’un professionnel de la santé en formation ne commence pas par ces mots : « c’est un important problème de santé publique… ».

Cela veut simplement traduite en termes généraux que le problème exposé exprime son importance par des chiffres (morbidité, gravité, létalité, coûts des soins, nombre de complications…) qui le décriront dans son ampleur sociale. Cela veut dire surtout qu’il faudra sans doute conclure par des considérations d’ordre politique : des moyens pour traiter et pour cela des bailleurs de fonds, de nombreux corps intermédiaires, une compétition féroce avec d’autres quémandeurs, et, surtout, un travail d’équipe pour défendre son objectif…

Lorsqu’il s’agit de construire ou de modifier un hôpital, il faudra d’abord déterminer quelle population il servira :

  • Jeune, ou moins jeune ?
  • Comment cette population risque-t-elle d’évoluer ?
  • Quelles spécialités prévoir ?
  • Quels laboratoires ?
  • Une école d’infirmière peut-elle lui être annexée ?
  • Qui financera?
  • L’état, la région, le département ?
  • Des fonds privés ?
  • Comment ce nouvel établissement influencera-t-il les structures existantes ?
  • Comment exprimer les besoins?

Et surtout, qui décidera et fera respecter ces décisions.

L’état d’esprit en santé publique est-il très différent de celui qui prévaut en médecine de soins ? Certains le prétendent. Nous allons tenter de démontrer le contraire, c’est-à-dire de montrer que la santé publique a pour but d’améliorer la santé individuelle, en se préoccupant par ailleurs d’équité, de justice, de bonnes performances afin de profiter au plus grand nombre possible de bénéficiaires… ce qu’elle sait faire de mieux. Mais hélas, ce qu’elle fait de mieux ne se voit pas, par définition : prévenir, c’est éviter qu’un problème n’apparaisse.

Les 7 000 personnes qui ne sont pas tuées chaque année sur les routes, et qui sont la simple différence entre les décès par accident de la circulation entre 1975 et 2019 ne savent pas qu’elles doivent la vie à quelque chose. Ce quelque chose est la sécurité routière (c’est encore de la santé publique) et doit beaucoup au volontarisme et au professionnalisme de très nombreuses personnes sans doute, mais tout particulièrement d’un médecin de santé publique particulièrement convaincant. Ce dernier a consacré sa vie de militant de la santé publique à convaincre les ministres, les députés, les professionnels, comme il l’a fait aussi pour lutter contre l’alcool et le tabac, du bien-fondé de ses propositions. Ce professionnel de santé n’a pas hésité à se montrer parfois implacable, mais il a sans doute sauvé bien plus de vies que s’il avait soigné des malades.

Cet exemple-là permet aussi d’illustrer deux caractéristiques majeures de la discipline : la première, c’est que la santé publique n’appartient à aucune spécialité médicale ou sociale, mais à toutes, sans exceptions, et même à d’autres encore, comme les ingénieurs de génie sanitaire ou les administrateurs. La seconde, c’est que la santé publique ne se pratique bien qu’en groupe, avec l’ensemble des spécialistes concernés par le problème que l’on étudie.

Au fond, s’il fallait inventer une définition pratique de la santé publique, ce serait volontiers l’art de faire coopérer des personnes de culture, de métiers, d’habitudes différents, mais complémentaires, afin de répondre à un dessein commun, celui de la préservation ou de la sauvegarde de la santé, comprise comme une valeur collective.

C’est aussi pour cette raison que la santé publique est une discipline de gouvernance.

Ainsi, les techniques de la santé publique peuvent-elles aider à établir des priorités, à décider, à choisir. En cela, la santé publique se rapproche de la politique, qui n’est autre chose que l’art de la décision citoyenne. Et comme la politique, elle se montre parfois maladroite…

Osons citer ses conquêtes majeures, comme ses grands échecs : l’espérance de vie à la naissance a gagné vingt ans pour les homme entre 1935 et 2019, et continue de croître d’une année tous les cinq ans environ, en même temps que l’âge de la dépendance et des infirmités recule. Certes, la santé publique seule ne peut s’approprier ces progrès. Mais ce qui a sans doute le plus compté dans cette avancée, c’est d’abord l’assainissement de l’environnement. On a souvent dit que les égouts, les conduites d’adduction d’eau, la désinfection ont bien plus contribué aux progrès de l’espérance de vie que les antibiotiques.

Les vaccins, fleurons de la prévention, y ont aussi joué un rôle majeur. La lute contre le tabagisme, l’alcoolisme, l’obésité, l’alimentation déséquilibrée, les drogues et les conduites à risque est également à porter à son crédit, venant considérablement enrichir une discipline qui, à l’origine, ne s’intéressait qu’aux causes des maladies transmissibles ou contagieuses et s’appelait alors l’hygiène publique.

Ces drames eux-mêmes sont instructifs, même s’ils ont été portés au rang de « scandales » : Ils ont été assez nombreux, en France plus qu’ailleurs, pour des raisons que nous tenterons d’expliquer : la thalidomide en 1960, la maladie de Creutzfeldt-Jakob en 1989, le sang contaminé en 1985, la vache folle en 1995, sans oublier la canicule en 2003.

Pourquoi la santé publique offre-t-elle de tels exemples malheureux ? Certes, on peut invoquer des fautes humaines impardonnables dans quelques cas. Mais le plus souvent, il n’a jamais été question de malhonnêteté ni de mensonge. Il s’ agit d’attitudes frileuses, de déni devant des phénomènes parfois inconnus antérieurement. Mais on ne pardonne pas l’erreur en santé publique, car elle met en cause, dans ses succès comme dans ses échecs, des groupes entiers de personnes, et souvent les plus vulnérables. On parle alors de risques émergents, ce qui veut dire, aussi, qu’il s’agit d’une discipline en constante évolution, dans laquelle la vigilance ne peut s’atténuer et qui oblige à une certaine humilité : celle de savoir reconnaître qu’on ne savait pas tout.

Faut-il s’indigner que des professionnels de la santé soient traînés devant les tribunaux, parfois mis en prison pour des délits de santé publique ? Ou faut-il y voir les signes d’une évolution constante des sciences du vivant et qui se manifeste parfois sous la forme de véritables séismes, brutalement, inopinément, cruellement.

Comment ne pas se souvenir du cri de détresse de l’un des ministres (Mme Georgina Dufoix) impliqués dans l’un de ces scandales : « je suis responsable, mais pas coupable ». Les deux forces qui s’opposent là, sont celles que connaissent bien les hommes politiques : la société réclame sans cesse plus d’autonomie, plus de pouvoir de décision, mais c’est à l’État — dont les pouvoirs diminuent d’autant — que l’on réclame sans cesse plus de comptes, plus de moyens.

La médiatisation de toutes les affaires a fait ainsi passer les questions de santé publique dans la catégorie des « faits divers », imposant alors que l’on recherche publiquement un coupable, une victime expiatoire.

C’est aussi cela les services de santé publique, et ses professionnels, ils le savent bien, lorsqu’il faut se confronter à des personnes qui s’estiment victimes d’avoir été exposées à un risque, et qui mettent parfois beaucoup de haine viscérale (donc sincère) dans leurs accusations, fondées ou pas.

Ne terminons surtout pas sur ces quelques dernières phrases désabusées : la santé publique est la discipline la plus riche, la plus variée, la plus stimulante de toutes les disciplines de la santé, la plus ambitieuse aussi, et sa pratique est passionnante. Elle s’expose à des risques, certes, comme toutes les activités proches de la vie active. Ce peut même être une discipline de combat, d’engagement.

Ce n’est pas un refuge de tout repos, croyez-en tous ceux qui se sont succédés au poste de directeur général de la Santé, le plus haut poste de la santé publique en France, et dont la plupart ont souvent joué le rôle, noble, de fusible pour leur ministre et même parfois pour le Chef de l’Etat.